Pon - Pt: 8 - 20

Rejestracja przez internet

Imię i nazwisko: *

E-mail: *

Numer telefonu: *

Data urodzenia: *

dzień / miesiąc / rok

PESEL:

Posiadam skierowanie NFZ

Tak

Nie

Mój kod do e-Skierowania:

Posiadam skierowanie papierowe

Wizyta: *

Pierwszy dzień ostatniej miesiączki:

dzień / miesiąc / rok

Termin porodu:

dzień / miesiąc / rok

Zgoda na przetwarzanie danych: *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z obsługą zapytania, które wysyłam za pomocą formularza kontaktowego. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do obsługi zgłoszenia. Zostałam/em poinformowany, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Polityki prywatności. Administratorem danych jest PreMediCare Sp. z o.o., ul. Czarna Rola 21/19, 61-625 Poznań.

* Pola wymagane oznaczone są gwiazdką

Rejestracja przez internet

Wszystko dla zdrowia dziecka

PreMediCare

Kontakt

Dokumenty